Hukum & Kepatuhan Rekam Medis

Dasar Hukum Rekam Medis

Catatan medis telah dan terus menjadi subjek diskusi dan keprihatinan besar dalam beberapa tahun terakhir. Di NC, ada sangat sedikit undang-undang yang menangani rekam medis secara khusus. Undang-undang Federal juga tidak banyak memberikan panduan tentang rekam medis. Kita harus mengandalkan Pernyataan Posisi Dewan Medis NC (Dewan), prinsip-prinsip dari organisasi yang diakui secara nasional seperti American Medical Association (AMA), American Hospital Association (AHA), Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika (AHIMA), Medico Pedoman -Legal, dan hukum kasus. Sumber-sumber ini membantu membentuk dasar untuk standar dalam NC mengenai dokumentasi, akses pasien, privasi, dan penyimpanan catatan medis.

Namun, standar nasional mungkin benar. Setidaknya sehubungan dengan privasi catatan medis, sekarang ada peraturan federal. Peraturan itu, tentu saja, adalah Asuransi Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas Act of 1996 (HIPAA). Publisitas seputar undang-undang ini membawa catatan medis menjadi sorotan berita. Pasien mempelajari hak mereka sehubungan dengan catatan mereka dan apa yang harus dilakukan jika mereka merasa telah terjadi pelanggaran. Ini membuat menyimpan catatan medis yang baik lebih penting dari sebelumnya.

Penyedia layanan kesehatan harus meluangkan waktu untuk memeriksa kebijakan mereka sendiri mengenai rekam medis dan membuat beberapa penyesuaian jika diperlukan. Artikel ini akan menjelaskan pedoman berdasarkan undang-undang NC dan Pernyataan Posisi Dewan Medis NC tentang apa yang harus dimasukkan dalam catatan medis, hak pasien untuk mengakses catatan medis, cara melindungi kerahasiaan, dan berapa lama untuk menyimpan catatan. HIPAA akan dibahas secara umum.

Dokumentasi Rekam Medis dan contoh rekam medis

Statuta NC mendefinisikan catatan medis sebagai, "informasi pribadi yang berkaitan dengan kondisi fisik atau mental seseorang, riwayat medis, atau perawatan medis, tidak termasuk Xrays dan catatan monitor janin." Persyaratan dokumentasi rekam medis masih agak menjadi misteri bagi banyak penyedia. Aturan seputar dokumentasi telah berkembang pesat selama bertahun-tahun. Dokter pertama kali mulai menulis catatan untuk menyegarkan ingatan mereka sendiri tentang riwayat kesehatan pasien. Entri mungkin sesederhana "Bayi yang dilahirkan, bayi yang sehat." Catatan bervariasi pada kelengkapan tergantung pada dokter. Kemudian, seiring dengan meningkatnya jumlah spesialisasi medis yang berbeda, catatan digunakan untuk memberikan latar belakang pada pasien untuk dokter yang merawat lainnya. Catatan semakin rinci. Akhirnya, dengan munculnya perawatan terkelola, dokumentasi untuk mendukung penagihan menjadi sangat penting. Sekarang, ada aturan yang sangat spesifik tentang apa yang harus didokumentasikan untuk menerima pembayaran (pikirkan pengkodean E&M).

Pengkodean berada di luar cakupan artikel ini, tetapi ada beberapa prinsip umum tentang dokumentasi yang perlu ditinjau. Dewan memiliki daftar fungsi yang sangat spesifik yang harus dilakukan oleh rekam medis. Rekam medis:

mencatat fakta-fakta terkait tentang kesehatan dan kesejahteraan individu;
memungkinkan penyedia perawatan untuk merencanakan dan mengevaluasi perawatan atau intervensi;
meningkatkan komunikasi antara profesional, memastikan kesinambungan perawatan optimal pasien;
membantu pasien dan dokter untuk berkomunikasi dengan peserta pihak ketiga;
memungkinkan dokter untuk mengembangkan program jaminan kualitas yang berkelanjutan;
menyediakan dokumen hukum untuk memverifikasi pengiriman perawatan; dan
tersedia sebagai sumber data klinis untuk penelitian dan pendidikan.


Ini daftar yang agak besar. Jelas, catatan medis melayani banyak keperluan untuk berbagai orang dan entitas. Oleh karena itu, sangat penting bahwa dokumentasi lengkap dalam konten, dapat dibaca, dan tepat waktu. Selain itu, harus ada proses yang sesuai untuk otentikasi dan koreksi.

Konten:
Apa sebenarnya rekam medis yang menyeluruh? Ini adalah dokumen yang harus mencatat riwayat pasien, temuan fisik, penilaian temuan, dan rencana perawatan. Ada banyak metode untuk mendokumentasikan barang-barang tersebut. Dewan merekomendasikan metode Rekam Medis Berorientasi Masalah yang dikenal sebagai SOAP (dikembangkan oleh Lawrence Weed). S mengacu pada "informasi subjektif" (riwayat pasien dan kesaksian tentang perasaan). O mengacu pada materi objektif dan data yang terukur (tinggi, berat, laju respirasi, suhu, dan semua temuan pemeriksaan). A adalah penilaian bahan subyektif dan obyektif yang bisa menjadi diagnosis tetapi selalu kesan total yang dibentuk oleh perawatan yang diberikan setelah meninjau semua bahan yang dikumpulkan. Dan akhirnya, P adalah rencana perawatan yang disajikan secara cukup rinci untuk memungkinkan penyedia perawatan lain mengikuti rencana hingga selesai. Rencana tersebut harus mencakup jadwal tindak lanjut.

Dewan juga mengidentifikasi hal-hal berikut yang harus dimasukkan dalam catatan dengan setiap kunjungan pasien:

tujuan pertemuan pasien;
penilaian kondisi pasien;
layanan yang diberikan - secara lengkap;
alasan untuk persyaratan layanan dukungan apa pun;
hasil terapi atau perawatan;
rencana perawatan lanjutan;
apakah persetujuan informasi diperoleh atau tidak; dan akhirnya,
bahwa layanan yang diberikan sesuai untuk kondisi pasien.


Contoh lain dari item yang harus dimasukkan dalam catatan adalah panggilan telepon dari pasien, dokumentasi tentang janji yang terlewat, tindak lanjut hasil tes, dan pengingat pasien.

Keterbacaan:
Catatan harus terbaca. Ini mungkin tampak jelas, tetapi dokter terkenal karena memiliki tulisan tangan yang sangat buruk. Medicare sangat jelas bahwa dalam hal mendokumentasikan layanan untuk tujuan penagihan; jika Anda tidak dapat membacanya atau jika tidak ada di sana, itu tidak terjadi. Bahkan jika seorang dokter menghabiskan satu jam dengan seorang pasien dan dapat mengingat hampir setiap kata dari percakapan, jika seorang auditor tidak dapat membaca tentang pertemuan itu, dokter mungkin tidak dibayar untuk itu.

Untuk memenuhi definisi terbaca, pihak luar (bukan manajer kantor lama yang berfungsi sebagai penerjemah tulisan tangan dokter) harus dapat membaca catatan, tanda tangan, tanggal, dan waktu. Jika penyedia tidak dapat memenuhi standar itu, dikte atau metode alternatif harus digunakan. Saat praktik dikonversi menjadi rekam medis elektronik, masalah ini akan berkurang.

Keterbacaan juga merupakan fungsi dari bahasa yang dipilih penyedia untuk digunakan. Kata-kata yang jelas dan ringkas adalah penting. Semua anggota staf yang memberikan perawatan harus dapat memahami apa yang tertulis. Jika singkatan digunakan, harus ada daftar yang tersedia untuk siapa saja yang membutuhkannya.

Ketepatan waktu:
Dokter harus mencatat entri dalam rekam medis ketika perawatan diberikan atau pengamatan dilakukan. Program Federal mengharuskan rumah sakit menyelesaikan catatan dalam waktu tiga puluh hari setelah dipulangkan. Entri yang terlambat dapat memiliki konsekuensi negatif ketika membela gugatan malpraktik. Catatan yang tidak tepat waktu biasanya kurang akurat dan kurang kredibilitas. Jika entri dibuat setelah gugatan diajukan, sepertinya itu melayani diri sendiri untuk tujuan pembelaan dan bukan untuk dokumentasi yang benar.

Otentikasi dan Koreksi:
Tidak ada batasan hukum negara tentang siapa yang dapat menulis dalam bagan. Ini biasanya masalah kebijakan fasilitas. Secara umum, siapa pun yang memberikan perawatan kepada pasien harus dapat mendokumentasikannya. Staf harus sangat hati-hati berfungsi dalam lingkup tugasnya yang dibatasi oleh undang-undang atau lisensi. Entri individual tertentu harus memerlukan tanda tangan. Seorang dokter harus mengotentikasi catatan dengan tanda tangannya. Jika tanda tangan dilakukan dengan metode selain tulisan tangan, tindakan pengamanan harus dilaksanakan.

Demikian juga, NC tidak memiliki aturan tentang dokumentasi koreksi. Negara-negara tertentu mengharuskan satu garis ditarik melalui kesalahan, itu ditandai sebagai kesalahan, diperbaiki, dan diberi tanggal. Merupakan praktik yang baik untuk memiliki aturan tentang siapa yang dapat memperbaiki jenis kesalahan apa. Aturan-aturan ini harus didasarkan pada ruang lingkup praktik seseorang. Misalnya, RN tidak boleh mengubah urutan pengobatan MD. Meskipun tidak diamanatkan dalam NC, biasanya yang terbaik adalah tidak menghapus kesalahan, melainkan menggunakan pendekatan mark-through garis tunggal. Jika pasien meminta perubahan, pastikan dicatat bahwa itu adalah permintaan pasien. Perhatikan bahwa HIPAA membahas proses amandemen yang diminta pasien secara rinci. Ingat, catatan yang salah dapat memiliki berbagai konsekuensi termasuk hilangnya lisensi, penjara, denda, dan sanksi.

Rekam Medis Elektronik: Rekam
medis elektronik (EMR) diizinkan di NC, dan catatan kertas terpisah tidak perlu dipertahankan. Namun, ketika persetujuan untuk perawatan atau pelepasan ada di atas kertas, itu harus dipertahankan dan juga dicatat dalam ESDM. Tanda tangan elektronik dapat diterima, tetapi catatan tetap harus menjaga keterbacaan, keakuratan, dan kerahasiaan.

Catatan medis elektronik memiliki banyak keuntungan, dan banyak praktik beralih. Sebagian besar perusahaan catatan medis elektronik memastikan penyedia peningkatan efisiensi dan kualitas perawatan yang lebih baik. Untuk penyedia yang memiliki kesulitan dengan dokumentasi, ESDM melanjutkan langkah demi langkah melalui proses pengambilan keputusan dan mencatat informasi terkait.

Kerugian potensial ESDM adalah peningkatan paparan tanggung jawab untuk pengungkapan informasi kesehatan pribadi yang tidak tepat. Perlindungan khusus harus diterapkan untuk melindungi sistem dan data di dalamnya. Ini mungkin termasuk penggunaan kata sandi, jalur audit, pemantauan penggunaan dan akses informasi, dan enkripsi. Pastikan untuk mengatasi masalah keamanan dengan vendor ESDM Anda. HIPAA juga akan berdampak pada perlindungan apa yang diperlukan, karena standar keamanan final telah diterbitkan.

Akses ke Catatan Dokter
Seorang pasien memiliki hak untuk mengakses rekam medisnya. Ini berarti bahwa dalam waktu yang wajar dari permintaan, penyedia harus menyediakan salinan atau ringkasan rekam medis kepada pasien. Jika ringkasan diberikan, itu harus cukup rinci untuk memungkinkan kesinambungan perawatan oleh penyedia lain.

Akses pasien adalah area di mana HIPAA memengaruhi apa yang harus disediakan untuk pasien. Penyedia harus menentukan apa yang merupakan "set catatan yang ditunjuk" mereka. Untuk penyedia, satu set catatan yang ditunjuk biasanya mengacu pada catatan perawatan dan penagihan.

Penyedia harus menentukan apa yang akan dimasukkan oleh kumpulan catatan yang ditunjuk serta apa yang akan dikecualikan. Misalnya, penyedia dapat memutuskan untuk menyatakan bahwa set rekaman yang ditunjuk tidak akan mencakup catatan psikoterapi, catatan pendidikan yang dikecualikan dari HIPAA, dan catatan yang dikumpulkan untuk mengantisipasi litigasi. Hal-hal lain yang dapat dipilih oleh penyedia untuk dikecualikan adalah permintaan isi ulang resep atau catatan log panggilan untuk pengaturan janji temu.

Saat memberikan catatan kepada pasien, dokter dapat mengenakan biaya yang wajar untuk persiapan dan / atau fotokopi materi, dengan tiga pengecualian yang dijelaskan di bawah ini. Dewan telah meminta bahwa jika seorang dokter akan membebankan biaya, dokter itu harus bersedia untuk meninjau materi dengan pasien jika pasien membuat permintaan seperti itu. Seorang dokter tidak boleh menolak permintaan pasien untuk catatan medis mereka untuk masalah tidak membayar.

Ada tiga keadaan di mana aturan tertentu harus dipatuhi terkait biaya untuk rekam medis. Pertama, jika catatan dicari sehubungan dengan cedera pribadi atau klaim cacat Jaminan Sosial, ada jadwal biaya maksimum menurut undang-undang yang berlaku. Biaya maksimum untuk 25 halaman pertama adalah $ 0,75, $ 0,50 untuk 75 halaman berikutnya, dan $ 0,25 untuk halaman lebih dari 100. Undang-undang ini juga memungkinkan dokter untuk membebankan biaya yang masuk akal untuk peninjauan dan persiapan ringkasan naratif.

Kedua, jika seorang dokter mencari gadai medis untuk pembayaran layanan yang diberikan pada setiap penghargaan yang mungkin diterima pasien, catatan medis harus diberikan kepada pengacara pasien secara gratis. Akhirnya, jika catatan dicari sehubungan dengan kasus Kompensasi Pekerja, Komisi Industri dapat mengenakan jadwal biaya maksimum.

Catatan Medis dan Privasi
Keamanan informasi pasien sangat penting. HIPAA bahkan memuat hukuman perdata dan / atau pidana untuk pelanggaran. Ada beberapa praktik perlindungan dasar yang dapat diimplementasikan sekarang yang dapat membantu mencegah pengungkapan yang tidak disengaja. Sebagai contoh:
Catatan tidak boleh dihapus dari tempat kecuali jika ada prosedur untuk mendokumentasikan siapa yang memiliki catatan dan di mana dapat ditemukan.
Personel yang terlatih harus meninjau salinan rekam medis sebelum dirilis ke pasien.
Jika seorang pasien hanya meninjau catatan mereka di tempat, pasien itu harus diawasi.
Praktik harus memiliki prosedur standar untuk diikuti jika ada panggilan pengadilan untuk rekam medis pasien.
Catatan faks harus dilakukan dengan hati-hati, karena Anda mungkin tidak tahu siapa yang ada di pihak penerima.

Salah satu perlindungan paling penting adalah memiliki pernyataan yang ditandatangani dari pasien yang menjelaskan informasi apa yang dapat diberikan kepada siapa. Ini mungkin salah satu bentuk paling penting yang digunakan dalam praktik.

Pers:
Dewan dan HIPAA keduanya membuat sangat jelas bahwa catatan medis adalah dokumen rahasia dan hanya boleh dirilis dengan persetujuan tertulis atau otorisasi yang tepat dari pasien. Dokter tidak boleh mendistribusikan catatan medis pasien mereka kepada pihak ketiga kecuali jika ada perjanjian yang dapat ditegakkan yang mencakup ketentuan yang memadai untuk melindungi kerahasiaan pasien dan untuk memastikan akses pasien ke catatan mereka. Rilis harus berisi yang berikut ini:
siapa yang dapat merilis catatan,
apa yang bisa diungkapkan,
kepada siapa catatan dapat dirilis dan untuk tujuan apa,
tanggal kedaluwarsa, jika berlaku, dan pengakuan bahwa persetujuan dapat dicabut oleh pasien,
tanda tangan pasien,
dan beberapa bahasa tambahan yang dibutuhkan oleh HIPAA.


HIPAA membahas rilis dengan sangat rinci, dan membuat perbedaan antara dua jenis rilis: persetujuan dan otorisasi. Penting untuk mengetahui perbedaan di antara mereka. Persetujuan (sangat berbeda dari persetujuan yang diinformasikan yang melibatkan risiko dan alternatif pengobatan) adalah rilis umum yang ditandatangani oleh pasien yang menyatakan bahwa informasi kesehatannya dapat diungkapkan untuk perawatan, pembayaran atau operasi perawatan kesehatan. Persetujuan tidak wajib seperti yang dinyatakan dalam versi awal aturan. Otorisasi, yang diperlukan dalam keadaan tertentu, adalah rilis yang sangat spesifik yang harus mencakup tanggal kedaluwarsa, batas pada bagian mana dari catatan dapat dirilis, atau sebutkan tujuan khusus rilis seperti pemasaran. Ini adalah rilis terbatas untuk tujuan tertentu.

Mungkin ada saat-saat ketika catatan diminta untuk dirilis berdasarkan perintah pengadilan atau undang-undang negara. Jika tidak ada rilis pada file untuk catatan yang diminta, adalah ide yang baik untuk meminta peninjau profesional hukum untuk memastikan itu sah dan minimum yang diperlukan dilepaskan.

Anak di bawah umur dan catatan mereka:
Secara umum, orang tua memiliki akses ke rekam medis minor. Namun, di NC ada perawatan tertentu yang di bawah umur tidak perlu izin orang tua. Catatan untuk layanan ini umumnya dilindungi kecuali jika anak tersebut memberikan persetujuannya kepada orang tua untuk melihat catatan tersebut. Seorang anak di bawah umur dapat memberikan persetujuan untuk pencegahan, diagnosis dan pengobatan (1) penyakit kelamin (2) kehamilan (3) penyalahgunaan zat-zat yang terkontrol atau alkohol atau (4) gangguan emosional. Catatan medis yang melibatkan perawatan ini tidak boleh dirilis tanpa pernyataan yang ditandatangani dari anak di bawah umur. Anak yang dibebaskan dapat menyetujui perawatan medis apa pun, dan oleh karena itu orang tua tidak boleh memiliki akses ke catatan tanpa pembebasan.

Tweet

Subscribe to receive free email updates: